Cirurgia Vascular e Endovascular

Tenho varizes bem grossas! Como posso tratá-las?

Junho 2015

 

As varizes são veias superficiais, geralmente dilatadas e tortuosas, de coloração azulada ou esverdeada, e podem elevar a pele, tornando-se bastante aparentes. Geralmente apresentam calibre maior que 2-3 mm, mas podem chegar a diâmetros próximos a 2 cm. Com o desenvolvimento de varizes mais grossas, a chance de evolução da insuficiência venosa para estágios mais avançados é maior e já ocorre edema, manchas nos tornozelos e, por vezes, úlceras. 

 

O tratamento dessas varizes se inicia na realização do Ecodoppler. Esta ferramenta diagnóstica é fundamental para o planejamento correto do tratamento das varizes. As finalidades principais do doppler são:

a) mapeamento das safenas - muitas vezes defeitos na válvula da junção da safena com a veia femoral geram refluxo e acarretam uma "sobrecarga" da safena. Esse refluxo pode se extender por toda a safena, da virilha até o tornozelo, mas pode também escoar por varizes de grosso calibre, geralmente próximas ao joelho. Além disso, essa sobrecarga pode ser oriunda de varizes provenientes da região pélvica e da coxa, onde a identificação de varizes é mais difícil.

b) mapeamento de perfurantes - existem veias que comunicam o sistema profundo com o sistema superficial chamadas veias perfurantes. Essas veias, quando dilatadas ou com refluxo, podem levar ao desenvolvimento de varizes de grosso calibre nas suas imediações ou sobrecarregar as safenas.

c) avaliação do sistema profundo - as varizes podem ser secundárias a quadros de trombose prévios e o doppler identifica os segmentos do sistema profundo que podem estar ocluídos.

 

Se esses problemas não forem identificados no exame, provavelmente não serão corrigidos na cirurgia de forma adequada, por exigirem técnicas específicas para o seu tratamento. No doppler, além disso, são realizadas as medições de diâmetro das veias que podem indicar o tratamento preferencial por uma técnica, em detrimento da outra.

 

Para obtermos essas informações através do doppler é fundamental que a pesquisa de refluxo seja realizada com o paciente em pé e que essa pesquisa seja realizada de forma bastante detalhista e precisa. Preferencialmente, a realização do ecodoppler deve ser feita por um profissional, sempre médico, com conhecimento avançado da anatomia das veias dos membros inferiores e dos tipos de tratamento atualmente oferecidos para varizes.

 

Após realizar o ecodoppler, temos as seguintes opções para o tratamento das varizes:

 

a) Tratamento cirúrgico de varizes - o procedimento cirúrgico é um método bastante seguro, eficaz, com poucas chances de complicações e com bons resultados funcionais e estéticos. Geralmente utilizados para veias de maior calibre, especialmente aquelas que elevam a pele. Neste procedimento as varizes são retiradas através de microincisões, que na maioria das vezes nem necessitam de pontos para o fechamento. A marcação das varizes a serem retiradas é feita antes do procedimento. No final da cirurgia, um curativo compressivo com faixas geralmente é utilizado e permanece por 2 a 3 dias. Pode ser feito em centro cirúrgico ambulatorial em pacientes de baixo risco cirúrgico, porém é mais praticada em centros cirúrgicos hospitalares. Pode ser realizada com anestesia local ou anestesia raquidiana, acompanhada de sedação, dependendo da quantidade de varizes a serem extraídas.

 

b) Tratamento cirúrgico de varizes com termoablação das safenas (Laser ou Radiofreqüência) - nesta técnica, além do procedimento acima, é realizado o tratamento das safenas. É realizado quando alguma das safenas (interna / magna, externa / parva, acessórias) está comprometida, com refluxo e dilatação, e é atualmente o procedimento mais indicado para estes casos. O procedimento é feito totalmente com o auxílio do ecodoppler e, por isso, necessita que o cirurgião seja capacitado a realizá-lo e o equipamento esteja disponível. Além disso, um equipamento gerador de Laser ou Radiofreqüência também é necessário. O procedimento se inicia com uma punção por agulha da veia safena visualizada pelo ecodoppler. Um cateter ou fibra é inserido dentro da veia e posicionado pouco antes da junção da safena com a veia femoral. É realizada uma infiltração de soro ao redor da veia, para que haja compressão de suas paredes. Então, o Laser ou Radiofreqüência é disparado e provocam um superaquecimento da veia, destruindo suas paredes e levando ao seu fechamento. Apresenta taxas de sucesso elevadas e baixo risco de complicações. Além disso, há uma melhor recuperação pós operatória, com pouca dor e com menos formação de hematomas do que na cirurgia convencional de extração de safenas. Caso seja realizada somente a termoablação, sem necessidade de retirar varizes de forma importante, pode ser realizada com anestesia local. Sua grande desvantagem atual é a não obrigatoriedade de cobertura do procedimento pelos convênios de saúde.

 

c) Tratamento cirúrgico de varizes com extração das safenas - nesta técnica é realizada a extração da veia safena comprometida através de cortes na virilha e geralmente próximo ao joelho. Indicamos este procedimento no caso de safenas calibrosas, com refluxo, quando o paciente não for candidato a cirurgia com uso de Laser. É uma técnica bastante padronizada e bastante realizada nas últimas décadas, porém observamos algumas complicações freqüentes, como dormência e inchaço temporários ou permanentes, além de recidivas através de pequenos cotos deixados junto a junção safeno femoral ou do surgimento de novas veias no seu trajeto, criadas pelo nosso organismo como resposta ao trauma gerado pela cirurgia. Preferencialmente, não utilizo mais essa técnica atualmente.

 

d) Tratamento com espuma densa ecoguiada - uma opção bastante praticada na Europa, que vem ganhando cada vez mais adeptos no Brasil por demonstrar bons resultados, baixa taxa de complicações e por ser realizada ambulatorialmente, sem necessidade de internação. Trata-se da injeção de uma substância (Polidocanol) misturada vigorosamente com ar, o que leva a um aspecto semelhante a uma espuma branca. A punção da veia a ser tratada é realizada geralmente com o auxílio de ecodoppler, sendo necessária a disponibilidade do equipamento no consultório. Podem ser tratados todos os tipos de veias, desde as veias safenas até varizes superficiais. Nestas veias mais superficiais, a formação de nódulos endurecidos é comum após a aplicação e manchas residuais podem ocorrer, às vezes de forma permanente. Por isso, evito a utilização em casos em que a preocupação estética é grande. Em pacientes que apresentam as formas mais avançadas da doença, com úlceras e hiperpigmentação das pernas, é uma excelente opção. Como seu custo também é inferior ao de um procedimento cirúrgico, torna-se por vezes a única opção para pacientes sem convênio de saúde ou com planos sem cobertura para cirurgia.

 

e) CLACS (Laser associado a Crioescleroterapia) - Para varizes menos calibrosas, é um método com boa eficácia, poucas complicações e bom resultados estéticos. Como já dito na sessão anterior, sobre tratamento de microvarizes, a combinação de métodos de tratamento por escleroterapia, especialmente o Laser e a Crioescleroterapia, promove a ação conjunta de mecanismos físicos e químicos, o que aumenta o seu poder para atuar neste tipo de varizes. Em uma parte considerável dos casos pode até evitar a necessidade de cirurgia. Porém, em veias calibrosas que elevam a pele, não é o tratamento ideal.

 

Portanto, a avaliação criteriosa do Cirurgião Vascular é fundamental para identificar qual o método ideal para o tratamento das varizes, sempre apoiado por um bom exame de ecodoppler. Em resumo, as minhas indicações são:

- varizes de pequeno e médio calibre: CLACS (Laser associado a crioescleroterapia) ou Cirurgia

- varizes calibrosas com preocupação estética: Cirurgia

- varizes calibrosas em pacientes com estágios clínicos avançados: Espuma Densa

- tratamento de safenas: Termoablação por Laser ou Radiofreqüencia

- tratamento de safenas em que não há possibilidade de termoablação: Espuma Densa