Cirurgia Vascular e Endovascular

Obstrução das carótidas

Agosto 2015

 

A doença ateroesclerótica é uma doença sistêmica, isto é, acomete todo as artérias do corpo humano simultaneamente. A formação da placa ateroesclerótica se incia ainda na infância, com alterações discretas no interior das artérias. Com o envelhecimento e com a ação de fatores de risco, como hipertensão, diabetes e fumo, a formação destas placas pode ocorrer de forma acelerada e intensa. E placas grandes podem obstruir de forma significativa um vaso ou então podem se romper e liberar partículas, chamadas êmbolos, na circulação. Esses êmbolos podem atingir órgãos vitais do nosso organismo, como o cérebro, causando regiões de infarto cerebral (AVC ou derrame).

 

Quando ocorre um acidente vascular encefálico isquêmico, ou seja, uma interrupção do fluxo do sangue para uma parte do cérebro, é geralmente porque um êmbolo saiu do coração (trombos causados por arritmias, por exemplo) ou o fragmento de uma placa da carótida se desprendeu, indo em direção às artérias do cérebro de fino calibre, e lá esse êmbolo fica impactado. Assim, toda aquela área que receberia irrigação daquela artéria fica comprometida. Isto pode levar a alterações nos movimentos (perda de força em braço e perna de um lado do corpo), alterações na fala, e confusão mental. 

 

A carótida é a principal artéria de condução do sangue até o crânio, atravessando de cima a baixo, uma de cada lado, todo o pescoço. Na região superior do pescoço, a carótida se bifurca em dois ramos: o ramo externo, que irriga o nosso rosto, e o ramo interno, que se dirige para irrigar o olho (especialmente a retina) e o cérebro. Nessa bifurcação é onde ocorrem as principais alterações do fluxo e, conseqüentemente, a formação de placas ateroescleróticas.

 

Essa região de transição da carótida comum (bulbo) para a carótida interna deve sempre ser investigada em pacientes com sintomas (p.ex. pacientes com AVC prévio), em pacientes acima de 65 anos com fatores de risco como doença coronariana, tabagismo e colesterol elevado, em todos os pacientes com obstrução das artérias das pernas e antes de cirurgias cardíacas. O exame de escolha para rastreamento da doença carotídea é o ecodoppler colorido dessas artérias, geralmente solicitado em conjunto com o ecodoppler de artérias vertebrais, que também participam da irrigação cerebral.

 

Esse rastreamento é fundamental porque a doença carotídea geralmente é assintomática, ou seja não dá nenhum sinal antes de o paciente apresentar um derrame. Em menos de 15 a 20% dos casos, um sinal de alerta ocorre: há uma perda súbita e repentina da visão de um dos olhos, que volta ao normal após alguns minutos ou horas, chamada de amaurose fugaz. Mas na grande maioria das pessoas faz-se necessário um rastreamento com ecodoppler para detectar essa doença.

 

O ecodoppler é um exame de ultrassonografia, não invasivo, indolor e sem uso de materiais de contraste. Esse exame analisa se há placas em toda a extensão das carótidas e quantifica o grau de entupimento que essa placa está causando. Se a placa estiver reduzindo a passagem de sangue em 70% ou mais, esse entupimento é significativo e deve ser tratado. Entre 50 e 69%, geralmente não há necessidade de tratamento principalmente quando não há sintomas, mas é aceso um alerta para combater agressivamente os fatores de risco e acompanhar de perto a evolução dessa placa. Abaixo de 50%, é necessário o controle dos fatores de risco, mas não há necessidade de intervenção.

 

Quando a intervenção é programada, é solicitado um método de imagem para confirmação da medida e para o planejamento cirúrgico. Atualmente, há a preferência pela Angiotomografia ou Angioressonância.

 

Mas para que operar a carótida se na maioria das vezes o paciente não está sentindo nada? A cirurgia não é um método muito arriscado?  Como citado anteriormente, o objetivo da cirurgia ou da angioplastia da carótida é prevenir o AVC. Não há qualquer indicação relacionada a dor no pescoço ou sensação de bolo na garganta, pois estes não são sinais de doença carotídea. Em contrapartida, qualquer intervenção na carótida pode levar a um AVC durante o procedimento. Por isso, só realizamos qualquer tipo de intervenção quando o risco de não operar é muito superior ao de operar, ou seja, quando o benefício da cirurgia é realmente muito grande. A maioria dos estudos mostram esse benefício em pacientes que já tiveram sintomas relacionados a carótida ou em pacientes assintomáticos com estenoses superiores a 70% (alguns autores consideram atualmente o limite de 80%). Só a avaliação criteriosa do cirurgião vascular pode determinar que paciente irá se beneficiar com a cirurgia.

 

E o que é melhor? A cirurgia convencional ou a cirurgia endovascular (angioplastia com colocação de stent)? A intervenção padrão até a década passada era a cirurgia convencional onde através de um corte no pescoço é retirada a placa (endarterectomia de carótida), sendo por vezes necessária a utilização de um fragmento de prótese para reconstruir a artéria. Com o advento da cirurgia endovascular e dos métodos por cateterismo, diversos estudos passaram a mostrar uma certa equivalência entre os dois métodos. A diferença maior entre os dois métodos são as chances de complicações no pós-operatório: a cirurgia convencional apresenta mais chances de o paciente ter um infarto, enquanto na angioplastia a chance de um AVC durante o procedimento é maior. As melhorias técnicas e tecnológicas provavelmente melhorarão o resultado das angioplastias de carótida ainda mais e novos estudos estão sendo realizados para comprovar esta evolução.

 

Alguns outros detalhes técnicos, como por exemplo a tortuosidade dos vasos de acesso à carótida, podem influenciar na escolha do cirurgião a favor da cirurgia convencional, já que a navegação por dentro das artérias nestes casos pode não ser possível.

 

O importante é ressaltar que são duas técnicas bastante padronizadas, os resultados são excelentes e cumprem muito bem a longo prazo a função de evitar episódios de derrame cerebral.