Cirurgia Vascular e Endovascular

Obstrução das artérias dos membros inferiores

Agosto 2015

 

A doença arterial obstrutiva periférica (DAOP) corresponde a obstrução das artérias por placas de gordura e cálcio, especialmente as artérias relacionadas à irrigação dos membros inferiores. Esse processo de depósito de gordura e cálcio na parede das artérias chamamos de ateroesclerose. Desde a nossa infância as artérias são progressivamente danificadas, principalmente quando nos alimentamos com dietas ricas em triglicerídeos e colesterol. Na idade adulta, esse dano se acentua com o surgimento de outros fatores de risco, como o tabagismo e o diabetes.

 

O tabagismo e o diabetes são os dois principais vilões para as artérias dos membros inferiores. A ocorrência desses dois fatores ou pior, a associação deles, aumenta muito o risco de desenvolver uma obstrução nas artérias. Outros fatores de risco, como a insuficiência renal, a hipertensão, o colesterol aumentado, a idade elevada e o sexo masculino também favorecem o desenvolvimento da doença.

 

A ateroesclerose é uma doença sistêmica, ou seja, acomete ao mesmo tempo as artérias de todo o organismo, umas em maior e outras em menor grau. Portanto, é importante observar que pacientes que apresentam doença arterial periférica têm grandes chances de apresentar doença nas artérias coronárias (do coração), artérias carótidas e cerebrais (que levam sangue ao cérebro) e problemas nos rins.

 

Nossas artérias são revestidas internamente por uma fina camada de células, que formam um tapete liso, sem ressaltos. Além da função de revestimento, essas células produzem substâncias que relaxam a parede das artérias e reduzem os danos causados pela contínua passagem do sangue dentro delas. À medida que os fatores de risco citados surgem e se agravam, passa a ocorrer um mal funcionamento dessas células, um processo chamado disfunção endotelial. A partir daí, essas células tentam gerar uma resposta a esses danos causados e passam a produzir substâncias que favorecem o depósito de células de cicatrização, bem como gordura e cálcio na parede arterial. Esse acúmulo se dá principalmete em áreas em que o estresse gerado na circulação é maior, como nas áreas próximas a bifurcações das artérias ou em artérias que sofram muito com os movimentos do nosso corpo.

 

As pequenas placas que surgem vão progressivamente aumentando e podem levar a obstruções que dificultam a passagem do sangue por aquele local, até atingirem a oclusão completa. As placas que têm uma quantidade muito grande de gordura podem ainda ficar instáveis, isto é, podem se romper e provocar uma trombose do local, com obstrução abrupta e completa do vaso.

 

Para a irrigação dos membros inferiores, as artérias recebem o fluxo proveniente da artéria aorta, que se ramifica em duas artérias ilíacas, a esquerda e a direita, localizadas ainda no abdomen. Em alguns casos, já ocorrem obstruções a este nível (doença aorto-ilíaca). O sangue chega então a parte superior da coxa na artéria femoral que se divide em um ramo profundo, que irriga os músculos da coxa, e um ramo superficial, que conduz o sangue até a região do joelho. A femoral superficial é bastante afetada pelo tabagismo. Atrás do joelho, o sangue passa à artéria poplítea que na perna dá origem a três artérias principais: tibial anterior, tibial posterior e fibular. Essas artérias já têm o calibre mais fino e são as mais acometidas pelo diabetes.

 

Mas o que acontece quando essas artérias estão entupidas? Todas as estruturas do nosso corpo necessitam do sangue para levar oxigênio e nutrientes até elas. Quando há um entupimento da artéria de determinada região, esse local recebe menos sangue e, consequentemente, menos oxigênio. Na maioria das vezes, enquanto estamos parados, sem caminhar ou mexer nossas pernas, a necessidade de oxigênio é muito pequena e nada acontece mesmo que uma artéria esteja completamente obstruída. Mas quando essa demanda aumenta, ou seja, quando caminhamos, a musculatura da perna pode começar a sofrer e levar a um quadro de dor importante, semelhante a uma cãimbra. Essa dor para caminhar se chama claudicação. A claudicação pode ocorrer para distâncias longas, sem interferir na qualidade de vida do paciente, ou para distâncias muito curtas, limitando as atividades do dia-a-dia, tornando-se incapacitante. Por vezes, o tratamento de desobstrução das artérias é indicado, de acordo com o impacto da claudicação na qualidade de vida do paciente. 

 

Em quadros mais graves, mesmo em repouso, o sofrimento de todos os tecidos se acentua e a dor passa a existir de forma contínua ou somente pela simples elevação do membro ao deitar. A dor em repouso já representa um quadro de isquemia crítica, em que o risco de complicações graves, como a necrose do membro, aumenta bastante. Nesses casos, já há necessidade de intervenções para melhorar o fluxo de sangue.

 

Quando a quantidade de sangue que chega aos pés e pernas é mínima, pode ocorrer a necrose das extremidades, que corresponde ao estágio mais grave da doença. A chance de evolução para a necessidade de amputação nesses casos é alta e um procedimento para revascularizar o membro deve ser prontamente indicado.

 

Em todos os casos, o tratamento clínico deve ser iniciado com o uso do ácido acetilsalicílico (p.ex. AAS), de substâncias que atuam sobre o colesterol (p.ex. Estatinas) e de vasodilatadores (p.ex. Cilostazol), sempre que possível.

 

Para os casos de claudicação incapacitante, de dor em repouso e de necrose, a revascularização do membro está indicada. Atualmente, o tratamento preconizado incialmente é pelo método endovascular, ou seja, por meio de cateterismo das artérias. Mesmo em casos com lesões complexas, com a evolução da técnica e da tecnologia dos materiais conseguimos na maioria das vezes tratar dessa forma, ou seja, sem a necessidade de cortes. 

 

No tratamento endovascular, a desobstrução das artérias é realizada através de sua dilatação com balões e stents. Os stents são materiais metálicos que permitem manter a artéria aberta após sua dilatação, pois exercem uma força contrária a força exercida pela placa. Eles estão indicados especialmente nas obstruções que acometem segmentos longos das artérias ou naquelas obstruções intensamente calcificadas.

 

Após a colocação dos stents, é necessário um controle rigoroso no pós-operatório. É necessário o uso de mais uma medicação, o Clopidogrel, para evitar o entupimento precoce dos stents. Como o stent é um material estranho ao nosso organismo, há uma reação inflamatória na artéria que pode levar a uma nova obstrução. Por isso, podem ser necessários novos procedimentos ao longo dos anos para manter a circulação funcionando normalmente.

 

Atualmente, a maior parte das pesquisas se concentra em evitar o re-entupimento dos stents. Novos materiais, como stents que se conformam melhor a anatomia das artérias e stents bioabsorvíveis estão sendo desenvolvidos.

 

Caso não haja sucesso no tratamento endovascular ou se a lesão é muito complexa, pode-se optar pelo tratamento cirúrgico convencional. Nas cirurgias, utilizamos técnicas de retirada manual da placa (endarterectomia) ou de desvios do sangue por novos caminhos através de pontes. Para construir essas pontes podem ser utilizados materiais sintéticos (próteses), mas a melhor opção é uso da veia safena.

 

A grande vantagem da cirurgia endovascular é oferecer procedimentos de menor risco de complicações para pacientes que geralmente já possuem outros problemas de saúde. Além disso, a recuperação pós-operatória é mais rápida. Porém, ainda são necessárias melhorias neste tipo de procedimento para garantir bons resultados a longo prazo.