Cirurgia Vascular e Endovascular

Aneurisma da Aorta

Julho 2015

 

Aneurisma é a dilatação de um vaso 50% acima do seu diâmetro normal. Ou seja, em uma artéria de 2 cm de diâmetro, considera-se aneurisma qualquer dilatação acima de 3 cm. Os aneurismas mais frequentes são o de aorta abdominal e os cerebrais, estes últimos geralmente tratados por neurocirurgiões ou neurorradiologistas.

 

O aneurisma de aorta é mais frequente nos homens e geralmente relaciona-se com um processo de degeneração da parede da artéria aorta. Esta artéria é a principal artéria do corpo humano, por onde o sangue oxigenado sai do coração e é levado às principais partes do nosso organismo. Dividimos geralmente a aorta, para efeito de estudo, em segmentos torácico e abdominal. No tórax, a aorta após a saída do coração tem uma parte ascendente e uma parte descendente, que se extende até entrar no abdome. Já no abdome ela se divide em um segmento acima das artérias dos rins e outro abaixo destas. O segmento mais acometido é esse infra-renal.

 

No segmento infra-renal, se a aorta ultrapassar o limite de 5,5 cm (alguns autores já consideram o limite de 5,0 cm), está indicada a correção cirúrgica. Nos segmentos torácicos, tolera-se um limite um pouco maior (geralmente 6,0 cm).

 

O grande problema do aneurisma da aorta é que a maioria dos pacientes que já se encontram neste estágio mais avançado, com indicação de cirurgia, nem sabem que são portadores da doença. Isto porque o aneurisma da aorta é silencioso, ou seja, geralmente não causa sintomas. Em pacientes magros, pode ser observada uma massa pulsátil no centro da barriga. Mas, em muitas vezes, a ruptura é o primeiro sinal do aneurisma e pode ser fatal em poucos minutos ou horas.

 

Por que só está indicada cirurgia acima daqueles limites? Porque a chance de ruptura só se torna maior que o risco da cirurgia quando o diâmetro do aneurisma está bastante avançado. Aneurismas pequenos, inferiores a 4,5 cm, raramente rompem. Já os aneurismas acima de 6,0 cm já passam a ter uma grande chance de romper. É como em um balão de encher - quanto mais inflamos o balão, maior vai se tornando o seu diâmetro, até o momento que ele explode.

 

E como posso descobrir se estou com um aneurisma de aorta abdominal? Através de um exame simples e não-invasivo que é a ultrassonografia abdominal. Nem todas as pessoas são aconselhadas a realizar esse exame de rotina para este tipo de avaliação, mas aquelas que possuem fatores de risco, como hipertensão, tabagismo e colesterol elevado, especialmente em homens com idade superior a 55-60 anos devem passar por esse rastreamento.

 

O aneurisma infra-renal atualmente, na maioria das vezes, é corrigido através da cirurgia endovascular, através do implante de uma endoprótese. Alguns critérios anatômicos para essa correção devem ser obedecidos e somente o cirurgião vascular é capaz de determinar se o paciente é candidato a esse tipo de tratamento. O implante da endoprótese visa vedar todo o aneurisma, colocando uma "nova tubulação" por dentro da que estava danificada. Dependendo do caso, o procedimento pode até ser considerado relativamente simples, com um tempo cirúrgico bastante rápido. Em alguns casos, técnicas mais avançadas podem ser necessárias, especialmente se o aneurisma acomete as artérias ilíacas ou se acomete o segmento junto ou acima das artérias dos rins. A recuperação pós-operatória geralmente é rápida e as complicações graves acontecem em menor grau que com a cirurgia convencional.

 

A cirurgia convencional ainda tem seu papel, especialmente em casos em que a anatomia é desfavorável ao reparo endovascular, especialmente para os pacientes com maiores possibilidades de suportar cirurgias de grande porte, ou seja, pacientes que não apresentem doenças graves cardíacas, pulmonares ou renais.

 

Em relação aos aneurismas torácicos, aqueles que acometem a aorta ascendente geralmente são tratados por cirurgiões cardíacos por cirurgia convencional. Atualmente, novas técnicas endovasculares já permitem que alguns casos sejam tratados desta maneira. Os que acometem a aorta descendente já são amplamente tratados com endopróteses, com uma redução importante da mortalidade desse tipo de cirurgia.

 

As maiores controvérsias hoje dizem respeito àqueles aneurismas que envolvem na sua correção o tórax e a aorta supra-renal. Neste segmento, originam-se importantes vasos que irrigam os principais órgãos do abdome (fígado, estômago, intestino, rins) e a medula espinhal. Nestes casos, diversas técnicas são utilizadas, buscando preservar a irrigação através desses ramos. A cirurgia convencional tem bons resultados quando realizada em grandes centros com experiência nesse tratamento. Já a cirurgia endovascular se apresenta atualmente com diversos tipos de solução, com diferentes graus de dificuldade técnica e com resultados bastante animadores, embora ainda pouco reprodutíveis.

 

Para o planejamento cirúrgico, é sempre necessária uma avaliação detalhada de todos os aspectos do aneurisma, com diversas medições. Essas medidas são obtidas através de angiotomografia ou angioressonância. Esses exames, além do ecodoppler, também são fundamentais no acompanhamento pós-operatório.

 

No pós-operatório, a vigilância da prótese e do aneurisma são fundamentais, principalmente na correção endovascular. Alguns problemas podem comprometer a vedação do aneurisma, como a migração e desposicionamento da prótese, desconexão de seus componentes, ou o fluxo de sangue através de artérias que se originavam no interior do saco aneurismático (artérias lombares e mesentérica inferior). A esses problemas damos o nome de vazamentos ou "endoleaks". Quando há vazamento e o aneurisma continua em expansão, é necessário um segundo procedimento para tentar conter esse escape.

 

Por fim, embora a mortalidade seja bastante elevada, nos casos em que o aneurisma se rompe (aneurisma roto) existe a possibilidade de correção, tanto convencional quanto endovascular. O mais importante é saber reconhecer os sintomas: dor abdominal ou lombar de forte intensidade, presença de massa pulsátil no abdome e queda abrupta da pressão arterial, com palidez importante da pele e mucosas (olhos). O momento da ruptura pode se relacionar a um desmaio e ser confundido com quadros neurológicos. Nesses casos, a remoção para unidade hospitalar com atendimento de emergência deve ser feita da forma mais rápida possível.